Заявка на участие в семинаре "Платные медицинские услуги. Гражданская ответственность."

1. Полное наименование направляющей организации

(включая расшифровку аббревиатур)

2. Юридический и почтовый адрес

Контактный телефон(факс)

Email

(если отсутвует, то указать "отсутствует")

3. Должность и Ф.И.О. руководителя организации
на основании чего действует
4. Банковские реквизиты организации для оформления договора (ИНН/КПП)
5. Ф.И.О. участника семинара
Должность

Адрес электронной почты участника

(если отсутвует, то указать "отсутствует")

6. Плательщик

7. Дополнительная информация

(необязательное поле)