Жалобы должны быть тщательно детализированы. Под детализацией подразумевается  подробная характеристика жалоб.

Боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет несколько характеристик:

1. локализация боли
2. характер боли
3. интенсивность боли
4. иррадиация боли
5. время появления и продолжительность боли
6. провоцирующие факторы
7. наличие факторов, облегчающих (купирующих) боль
8. дополнительные симптомы, сопровождающие боль.

боль в области сердца:  локализация (за грудиной,  в верхней (нижней) области мечевидного отростка, слева от грудины); характер (сжимающий, ноющий, колющий, распирающий), особенности (периодическая, постоянная, приступообразная, волнообразная); интенсивность (выраженность проявлений в баллах от 0 до 10) (интенсивная, умеренная, волнообразная);; причины (физические нагрузки, нервно- эмоциональные реакции, изменения атмосферного давления, погоды, геомагнитные колебания, холодный воздух, без видимых причин); иррадиация (верхний плечевой пояс, левые рука, челюсть, шея, эпигастральная область, другие локализации); длительность (несколько секунд, минут, часов, суток); время появления (ночь, утро, на протяжении дня); эффективность лекарственных средств ( нитроглицерин, спазмолитики и т.д.);

боль в животе: локализация (эпигастральная область, левое, правое подреберья, подвздошная область, боковые части живота, околопупочная, надлобковая области); характер (ноющий, режущий, схваткообразный, сжимающий, приступообразный, распирающий, волнообразный); особенности (постоянная, периодическая, эпизодическая); причины (нарушение режима и ритма питания, недоброкачественная, грубая, мучная, жареная, жирная пища, психо-эмоциональные факторы, табакокурение, злоупотребление алкоголем и др.); возникновение в зависимости от времени употребления еды (до, после, во время еды – отметить минуты, часы, ночью, натощак); иррадиация (в разные области живота, в пах, в сердце, в шею, поясницу); средства,  уменьшающие боль (определенные положения туловища, лекарственные препараты);

боль в грудной клетке: локализация (боковые участки, под лопатками, над ключицами, по  межреберьям, в межлопаточной области); интенсивность (умеренная, интенсивная), связь с дыханием (усиление, без изменений), иррадиация (в руки, в верхний или нижний участки грудной клетки); связь с поворотами туловища, движением рук, кашлем;

боль (мочевыделительная система): локализация (поясничная, надлобковая область, в мочеиспускательном канале); характер (ноющий, жмущий, режущий, жгучий); особенности проявления (постоянная, перодическая, схваткообразная); длительность (несколько минут, часов, суток); иррадиация (пах, по ходу мочеиспускательного канала); связь с мочеиспусканием (чувствует, не чувствует); причины (физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, охлаждение, тряская езда); эффективность лекарственных средств и физических приемов (спазмолитиков, анальгетиков, изменение положения туловища, применения тепла);

головная боль: локализация (диффузная или в определенных участках  — лобной, височной, теменной, затылочной; интенсивность (умеренный, выразительная, нестерпимая); характер (сжимающий, пульсирующий, ноющий, распирающий); причины (охлаждение, бессонница, физическое или психическое переутомление, табакокурение, злоупотребление алкоголем, интоксикации разными факторами); сопровождаются (не сопровождаются) другими симптомами  – тошнотой, рвотой, нарушением зрения, снижением слуха, головокружением;

кашель: особенности (сухой, влажный, малопродуктивный); интенсивность (умеренный, интенсивный, приступообразный, эпизодическое покашливание); время появления или усиления (ночь, под утро, на протяжении дня); связь с болью в грудной клетке, за грудиной;

мокрота: характер (слизистая, гнойная, розовая, с примесями крови, стекловидная, кровянистая, пенистая), цвет (белый, серый, желтый, зеленый, прозрачный); запах (без особенностей, зловонный); количество (незначительное количество, значительное количество – указать ориентировочно объем); особенности отхаркивания (легко, с напряжением);

мочеиспускание: частота днем и ночью; боль (перед, во время, после мочеиспускания); характер (режущий, колючий, жгучий); проявление (кратковременный, длительный); задержка мочеиспускания, недержания мочи; наличие в осадке мочи камней; струя мочи (полная, тонкая, прерывистая, выделение мочи каплями, безудержные позывы к мочеиспусканию, зуд в мочеиспускательном канале, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря); моча: количество за сутки (умеренная – 1,5 л, избыточная – свыше 2 л, недостаточная – до 1 л); цвет (соломенно-желтая, цвета пива, мясных помоев, кирпичная,  водянистая, белая); прозрачность (прозрачная, мутная); наличие примесей (слизь, кровь, камни, песок, грязь).

одышка: особенности появления (постоянная, периодическая, приступообразная),   зависимость от фаз дыхания (экспираторная, инспираторная, смешанная); причины появления (физическая нагрузка – бег, ходьба, изменения погоды, атмосферного давления, температуры окружающей среды, психо-эмоциональные нагрузки, без видимой причины, запахи парфюмерии, растений; медикаментозных лекарственных средств, переохлаждения, табакокурение, аллергены разного происхождения, холодный, влажный воздух)), удушье (причины, длительность, периоды появления, эффективность лекарственных средств; время появления (ночью, утром, на протяжении дня); длительность (несколько минут, часов, на протяжении суток, постоянная); интенсивность (умеренная, интенсивная, приступообразная); сопровождается или нет ощущением свиста или хрипов в грудной клетке, эффективность лекарственных средств;

отеки: локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница); особенности появления (эпизодические, периодические, постоянные), срок появления (дни, недели), выраженность (умеренные, интенсивные), сопровождаются или не сопровождаются уменьшением суточного количества мочи, эффективность лекарственных средств.

рвота: частота, связь с приемом пищи, медикаментозных препаратов, беременность, другие причины; срок появления (натощак, во время еды, после еды); предшествует ли рвоте тошнота (да, нет); рвотные массы: количество, цвет (свежей крови, кофейной гущи); запах (каловый, бродильный, гнилостный); привкус (кислый, тухлый, горький); примеси (желчь, кровь, слизь, остатки  употребленной еды);

сердцебиение (перебои в сердце): особенности (постоянное, периодическое, приступообразное); интенсивность (выраженное, умеренное); длительность (несколько секунд, минут, часов, суток); причины (физическая, психоэмоциональная нагрузка, фармакологические средства, изменения погоды, атмосферного давления, употребления  кофе, чая, лекарственные средства – конкретно какие);

стул: частота в сутки, характер (оформлен, кашецеобразный, водянистый),  цвет, патологические примеси.

Анамнез болезни должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова скорой медицинской помощи (причина обращения за экстренной медицинской помощью). Необходимо указывать источник полученной информации: со слов пациента, со слов окружающих, из амбулаторной карты или выписки из стационара, это определяет достоверность информации.

- внезапное  или постепенное начало заболевания;

- при каких обстоятельствах они появились, вероятные причины болезни;

- когда состоялся переход от «здорового» к болезненному состоянию (месяц, сутки, час, минуты);

- при инфекционном заболевании следует подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

- при травме следует  описать травмогенез (механизм травмы);

- впервые возникли данные симптомы, если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев;

 -развитие во времени, динамика с момента первичного, в случае повторного вызова скорой помощи;

- периоды и частота обострений, длительность ремиссий (если таковые имеются);

- результаты ранее проведенных диагностических обследований;

- методы и эффективность ранее проведенного лечения (с указанием названий лечебно - оздоровительных учреждений), переносимость медикаментозных и других средств: с этой целью можно дополнительно воспользоваться медицинскими справками – выписками из предыдущих историй болезни, амбулаторной);

- наличие инвалидности (причина, группа);

- мотивы и причины последней госпитализации (если таковые имеются);

           Необходимо указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски), конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.), любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте вызова.  

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS:

Удовлетворительное состояние (сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены), состояние средней степени тяжести (сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно), тяжелое состояние (сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем), крайне тяжелое (умеренная или глубокая кома,  выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем), терминальное состояние (запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций).

Психический статус. Оценка психического статуса формируется из сведений полученных от больного, но данные сведения нередко могут не соответствовать реальному положению вещей, поэтому их называют субъективными. Это объясняется искажением оценок происходящего как с самим больным, так и с окружающим его миром в результате разнообразных психических расстройств (бредовых идей, галлюцинаций, интеллектуальных нарушений и т. д.). Причем в некоторых случаях больной может быть очень убедителен в своем рассказе, а приводимые им факты близки к возможным ситуациям и обстоятельствам. Поэтому для получения достоверной информации данные, сообщенные больным, часто приходится проверять и дополнять сведениями, собранными от лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения принято называть объективными.

Описание психического статуса:

-Внешний вид больного: опрятный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту и др.;

-Мимика: живая, бедная, однообразная, «застывшая», вычурная (манерная), гримасничанье, маскообраз­ная и др.;

-Поза: свободная, естественная/неестественная, вычурная (описать), вынужденная, однообразная;

-Особенности контакта: активный/пассивный, продуктивный/ непродуктивный (описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, злобный, «негативистический» и т.д.;

-Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер);

-Состояние сознания: ориентировка больного во времени, месте, окружающей обстановке и собственной личности;

-Обманы восприятия: галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствии нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущат то, что в реальной действительности не существует. При описании обманов восприятия следует отразить их содержание,  объективные признаки галлюцинаций

-Патологическая продукция мышления: бредовые идеи – неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции (отразить структуру и содержание);

При описании психического статуса не следует пользоваться терминами «галлюцинации», «бред» и т. д., представляющие по своей сути выводы, а давать описательную характеристику переживаний больного. Например, вместо «испытывает вербальные галлюцинации угрожающего характера» следует писать: «слышит разговоры соседей, которые хотят его убить» и т. д. Отдельные высказывания больного нужно цитировать дословно.

-Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций: со­держанию беседы и характеру болезненных пережива­ний. Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных гал­люцинаций угрожающего и устрашающего характера;

-Настроение: уравновешенное, повышенное, подавленное, внезапные изменения настроения, раздражительность, плаксивость, эмоциональная возбудимость;

-Состояние критики: наличие критики или отсутствие критики (отношение больного к своим переживаниям).

На основании описания переживаний необходимо определить ведущий синдром, который обусловил обращение за медицинской помощью (к психиатру). Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и т.д.

неврологический статус: положение (активное, пассивное, вынужденное), созна­ние ( ясное, оглушенное, сопор, кома - оценка по шкале Глазго), речь (дисфазия, дизартрия, афазия), лицевая мускулатура (симметрична, ассиметрична, опущение носогубной складки), язык по средней линии (девиация языка), сила мышц конечностей  (мышечный тонус) и сухожильные рефлексы (D = S или другое), снижения тактильной и болевой чувстви­тельности ( нет, есть с указанием локализации). ЧМН интактны.

алкогольное опьянение: изменения психической деятельности (замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, агрессивность и др.); усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость и т.д.); отдельные нарушения в двигательной сфере (изменения походки, пошатывание при ходьбе, атаксия). неустойчивость в позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координационных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, нечеткая речь, запах алкоголя изо рта; факт употребления алкоголя со слов пациента и (или) окружающих. Видимых повреждений не выявлено.

ЛОКАЛЬНЫЙ  СТАТУС:

крапивница: на коже  (указать локализацию) уртикарная (эритематозно-паппулезные ) высыпания (полиморфные) или плоско приподнятые волдыри с розовым содержимым, сходные по виду с волдырями  от ожога крапивой, сливные, симметричные, при надавливании бледнеют.

ожоги: точная локализация относительно анатомической области тела, форма, характер (гиперемия, отек, пузыри с содержимым, характер содержимого, поверхностное повреждение эпидермиса, участки, лишенные эпидермиса,), площадь, отделяемое, состояние окружающих тканей (отечны, гиперемированы, горячие на ощупь)

ОРЗ: носовое дыхание затруднено (свободное), задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, миндалины рыхлые (гипертрофированы до какой степени) без наложений.

остеохондроз: напряжение мышц спины, резкая болезненность по паравертебральным точкам на уровне С,Th,L,S, положительные симптомы натяжения, чувствительность конечностей (сохранена), ограничение двигательной активности (конечностей).

паратонзиллярный абсцесс:  задняя стенка глотки гиперемирована, небная миндалина и дужка (с одной стороны) ассиметрична, напряжена, размер указать, язычок смещен в противоположную сторону, тризм жевательной мускулатуры, регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, передние шейные), болезненные, подвижные (не спаянные с кожей), размером около 1 см.

перелом шейки бедра: конечность согнута в коленном суставе, определяется относительное укорочение конечности, наружная ротация надколенника и стопы, положительный симптом «прилипшей пятки», отек (припухлость) в области тазобедренного сустава, поколачивание по области большого вертела и поколачивание по области пятки вызывает усиление болей в тазобедренном суставе.

перелом костей конечности: наличие отека или гематомы (локализацию указать), болезненность при пальпации, активные (и/или пассивные) движения конечностью ограничены, осевая нагрузка на конечность резко болезненна.

раны: точная локализация относительно анатомической области тела, форма, характер, размеры (для резаных, колото-резаных, рубленых ран  – длину), края (ровные, неровные), отделяемое, объем кровопотери, состояние окружающих тканей.

судороги: локализация (руки, ноги, лица); частота (ежедневно, еженедельно, другая периодичность); длительность (несколько секунд, минут, часов); интенсивность (умеренные, сильные); потеря сознания, прикус языка, эффективность применяемых средств;

тромбоз артерий нижних конечностей: кожные покровы конечности  бледные (мраморные), холодные на ощупь, ниже образовавшегося тромба, пульсация артерий отсутствует, чувствительность снижена, движения ограничены.

флеботромбоз (глубоких вен): отек (увеличение объема конечности), кожа блестящая, глянцевая с синюшным оттенком, подкожные вены переполнены кровью, хорошо просматриваются, болезненность при пальпации.

Дополнительные сведения.

Домашние роды.

Жалобы.

-  схватки или потуги (через сколько минут);

- излитие околоплодных вод.

Анамнез:

- с какого времени начались схватки регулярного характера;

- когда начались потуги;

- указать время излития околоплодных вод.

Акушерско-гинекологический анамнез: Состоит (не состоит) на учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней менструации. Течение  данной беременности (указать осложнения, на каком сроке, проводилось ли стационарное лечение).  Перечислить все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции; осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей  (в каких сроках они производились, были ли осложнения). (кратко)

- указать гинекологические заболевания и операции;

- хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).

Аллергологический анамнез.

Обьективно (в разделе «Status localis»):

- характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);

- живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем лона (высота стояния дна матки в сантиметрах = сроку беременности в неделях)

- положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащая часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз.

- сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность.

- указать характер выделений из половых путей: слизистые, кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые, зеленые, мекониальные (темного цвета)).

Описание родов:

- «время»  родился живой доношенный (недоношенный) мальчик (девочка), закричал сразу (после санации ВДП),  крик громкий (слабый), кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз),  оценка по шкале Апгар.

- произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженицы.

- произвести обработку пуповины,  новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть.

- оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения плаценты у родильницы.

- указать время выделения последа.

-  указать кровопотерю в родах.

Доставить родильницу, новорожденного (карта вызова заполняется отдельно) и послед в акушерский стационар.

Достоверные ранние признаки биологической смерти: отсутствие сознания, дыхания, пульса на магистральных артериях, атония, арефлексия, отсутствие реакции на свет, роговичного рефлекса, подсыхание роговицы (пятна Лярше), симптом щелевидной деформации зрачка (симптом Белоглазова), непостоянный признак - посмертный гипостаз (темно-синие пятна в отлогих частях тела). Электрокардиографическое подтверждение – асистолия.

Время прибытия на вызов, при оказании реанимационных мероприятий, должно совпадать со временем начала реанимационных мероприятий. Подмена реанимационных мероприятий диагностическими манипуляциями недопустима!

Прописи лекарственных препаратов в п.26 карты вызова должны быть на латинском языке, с соблюдением процентного содержания и дозы вводимого лекарственного вещества. Указать эффект проведенных лечебных мероприятий, например: «боль купирована».

При отказе больного от медицинских манипуляций (какой уточнить), помощи, госпитализации, указать причину отказа.

Требования к диагнозу. Название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, (допускаются только общепринятые аббревиатуры), стадии (и/или степени), степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или системы) - дыхательная, сердечная недостаточность и т.п.. Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения (степень комы, шока и т.п.), сопутствующие (фоновые) заболевания.

Требования к заключению ЭКГ. Читая ЭКГ заключение, должно быть полностью понятно, что именно увидел на ЭКГ тот, кто его описывал (ритм, нарушение проводимости, элевация, депрессия сегмента ST в отведениях или ишемическое повреждение,  и т.д.),  так должны писать все (чтобы всем было одинаково понятно). И только после описания для более точной оценки изменений, целесообразно сравнить настоящую ЭКГ с предыдущими записями (по возможности).