Противопоказания к назначению:

• ангионевротический отек в анамнезе;

• сухой кашель;

• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

• беременность.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л);

• значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл);

• симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• калийсберегающие диуретики;

• альдостерона антагонисты (спиронолактон^**, эплеренон);
• терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
• сульфометоксазол+триметоприм,
• заменители поваренной соли с высоким содержанием калия

Алгоритм назначения иАПФ:

• начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст;

• начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;

• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

• назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;

• контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;

• при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;

• необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

• кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

• кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

• если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/мин/1,73м2;

• так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л;

• если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);

• повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

• при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов ХСНнФВ

Противопоказания:

• Бронхиальная астма.

• Симптомная брадикардия (<50 уд/мин).

• Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.).

• Атрио­вентрикулярная блокада II и более степени.

• Тяжелый облитерирующий атеросклероз.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• Тяжелая ХСН (IV ФК).

• Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время, или в течение 4-х предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН).

• Нарушение проводимости или наличие брадикардии < 60 уд/мин.

• Гипотония (бессимптомная)/низкое АД (систолическое АД < 90мм рт.ст.).

• Наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков – в этом случае назначение β-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если β-АБ уже были назначены ранее), при необходимости, в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.

Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:

• верапамил**/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);

• дигоксин**, амиодарон**;

Когда можно начинать терапию бета-адреноблокаторами:

• у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения β-АБ пациентам с тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом);

• назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.

Тактика назначения:

• перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен находиться на терапии иАПФ (практически во всех случаях, за редким исключением) и мочегонными препаратами. Дозы иАПФ не должны быть максимальными, что облегчит последующую титрацию β-АБ;

• начинать необходимо всегда с низких доз;

• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

• назначение самых малых доз β-АБ всегда лучше, нежели чем отсутствие терапии β-АБ в принципе;

• необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);

• рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом исходных показателей массы тела;

• контролировать биохимический анализ крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы препарата.

Меры предосторожности:

• Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):

• при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу β-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика);

• при выраженной слабости вдвое уменьшить дозу бета-адреноблокаторов (в случае крайней необходимости – требуется редко);

• при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу β-АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;

• при отсутствии улучшения состояния пациента в течение 1-2 недель после проведенной коррекции лечения - необходима консультация специалиста-кардиолога.

Брадикардия:

• при ЧСС<50 уд/мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу β-АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);

• обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца;

• необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина** и амиодарона**;

• обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Бессимптомная гипотония:

Как правило, не требует никаких изменений в терапии

Симптоматическая гипотония:

• пересмотреть необходимость приема органических нитратов, других сосудорасширяющих препаратов;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

• Примечания: бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома «рикошета», усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии) - в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения

Практические аспекты применения альдостерона антагонистов у пациентов с ХСН-ХнФВ

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• до назначения альдостерона антагонистов концентрация К+ в крови > 5,0ммоль/л;

• серьезное нарушение функции почек (креатинин крови > 221мкмоль/л или 2,5мг/дЛ или снижение СКФ <30 мл/мин/1,73м2).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:       

• препаратов, содержащих К+ добавки/ Калийсберегающие диуретики, иАПФ, АРА, НПВП;

• «низко солевые» заменители с высоким содержанием К+
• сульфометоксазол+триметоприм;
• при использовании эплеренона – сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, кларитромицин^**, ритонавир).

Алгоритм назначения:

• начинать лечение необходимо с малых доз;

• контроль К+ и креатинина крови через 1,4,8 и 12 недель; 6,9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения;

• в случае, если при применении стартовых доз AМКР происходит увеличение концентрации К+ выше 5,5ммоль/л или креатинина выше 221 мкмоль/л (2,5мг/дЛ) или снижения СКФ <30 мл/мин/1,73м2 необходимо уменьшить дозу препарата до 25мг/через день и тщательно мониторировать К+ и креатинин крови;

• в случае увеличения концентрации К+ ≥ 6,0ммоль/л или креатинина выше 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <30 мл/мин/1,73м2 необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном^** или эплереноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Возможные варианты решения проблем, связанных с развитием выраженной гиперкалиемии/ ухудшением функции почек:

• наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях;

• предрасполагающими факторами являются: высокая «нормальная» концентрация К+ особенно в сочетании с приемом дигоксина**, наличие сопутствующего сахарного диабета, пожилой возраст пациента;

• важно исключить все препараты, способные задерживать К+ или же оказывать нефротоксическое действие (НПВП).

• риск развития тяжелой гиперкалиемии при назначении альдостерона антагонистов значительно выше, если пациент исходно принимает комбинацию иАПФ и АРА: одновременное применение трех препаратов, блокирующих РААС не рекомендуется пациентам с ХСН!

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный альдостерона антагонист эплеренон.

Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ

Принципы терапии:

• диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II-IV ФК, которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и большинству пациентов, которые имели подобные симптомы в прошлом;

• петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида**, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС;

• торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;

• терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,5-1,0кг ежедневно;

• цель терапии – полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких);

• при достижении компенсации рекомендован прием фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании пациента;

• при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;

• снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВП;

• рефрактерность к мочегонной терапии может быть преодолена при переводе пациента на в/венное введение препарата (болюс однократно или двукратно, либо капельное введение), присоединение дополнительных диуретиков, добавлении к терапии диуретиками ацетазоламида**, одновременном применении препаратов, способных улучшить почечную перфузию (инотропные средства - допамин**) и альдостерона антагонисты.

Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:

• электролитные нарушения, гиповолемия, гипотензия, азотемия – типичные проблемы, связанные с терапией мочегонными препаратами, особенно при комбинированном применении и в высоких дозах;

• потеря электролитов (калий и магний) приводит к избыточной доставке ионов натрия в дистальные отделы почечных канальцев, что вызывает активацию РААС;

• электролитные нарушения провоцируют появление желудочковых НРС, особенно при совместном применении сердечных гликозидов;

• при развитии электролитных нарушений (снижении концентрации калия и магния в крови) рекомендована быстрая агрессивная коррекция электролитных нарушений для безопасного дальнейшего продолжения эффективной диуретической терапии;

• одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно альдостерона антагонистов предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;

• в случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения пациентом эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил**, β-АБ). При лечении пациента ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек;

• появление выраженной гипотонии и азотемии всегда опасно из-за риска развития рефрактерности к проводимой диуретической терапии;  

• необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотензия и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и β-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ

Противопоказания:

• Двухсторонний стеноз почечных артерий.
• Известная непереносимость АРА.
• Беременность и кормление грудью.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• Наклонность к развитию гиперкалемии (К+> 5,0 ммоль/л).

• Выраженное нарушение функции почек (креатинин > 221 мкмоль/л или > 2.5 мг/дл).

• Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония.

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

• К+ добавки/калийсберегающие диуретики, альдостерона антагонисты (спиронолактон**^**, эплеренон), иАПФ, НПВП.

Алгоритм назначения:

• начинать терапию с низких доз;

• увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

• титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

• всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы АРА, нежели чем не назначить в принципе;

• необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К+);

• биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы АРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы;

• препарат лозартан** не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония. Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии АРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии АРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 266 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73м2.

• так же допустимо увеличение калия ≤ 5,5 ммоль/л.

• если после начала терапии АРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), Ксберегающих диуретиков; уменьшить дозу АРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостарона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);

• повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

• при увеличении концентрации калия >5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижении СКФ <20 мл/мин/1,73м2, следует прекратить прием АРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.